EMMETROPIA E I DIFETTI VISIVI

5 Novembre 2008

Emmetropia

L'Occhio emmetrope è quello che vede bene, ma 23 milioni di italiani accusano difetti visivi e indossano gli occhiali. E' una cifra talmente grossa da meritare qualche informazione in più sull' argomento. La vista è il senso tramite il quale percepiamo più dell'83% delle informazioni provenienti dal mondo esterno e che ci raggiungono con una velocità sette volte superiore rispetto a quelle percepite con l'udito. Questo spiega come un piccolo difetto visivo può complicare veramente la vita (nella scuola, sul lavoro, nel tempo libero). E può diventare un pericolo per la nostra e l'altrui incolumità quando, per esempio alla guida dell'auto, avremmo bisogno di tutte le nostre capacità visive e non le abbiamo.

L'ottotipo consente di fare un rapido check-up della vista stando comodamente a casa. Questo controllo non sostituisce quello degli specialisti, ma se si scopre di non vedere 10/decimi, sarà meglio fare una visita.

L'occhio che non ha problemi è definito emmetrope. In quest'occhio, le immagini provenienti da lontano si formano a fuoco sulla retina. Per questo l' oggetto è visto nitido e quindi non ha bisogno di occhiali o lenti a contatto

Ametropia

L'ametropia o errore refrattivo è una condizione oculare nella quale si ha un errata focalizzazione della luce sulla retina. La conseguenza primaria è la riduzione di acutezza visiva, che può essere accompagnata da una sintomatologia che dipende dal tipo di ametropia. Un occhio che presenta una perfetta focalizzazione all'infinito, in visione da lontano è detto emmetrope. La refrazione oculare è la valutazione della condizione ottica dell'occhio e da questa si può dedurre la presenza di emmetropia o di un eventuale ametropia.

Tipi di ametropie

A seconda della focalizzazione della luce possiamo dividere principalmente le condizioni refrattive in:

• Miopia

• Ipermetropia

• Astigmatismo

• Anisometropia

La presbiopia, secondo i più recenti criteri è stata catalogata più correttamente come un disturbo dell'accomodazione e non refrattivo.

Alcune ametropie possono presentarsi in associazione. Ad esempio astigmatismo miopico, anisometropia ipermetropica. Le ametropie possono presentarsi sia ad un occhio solo (monoculari) oppure ad entrambi gli occhi (binoculari)

Sintomi

La manifestazione sicuramente più eclatante di una ametropia è la diminuzione di acutezza visiva, in relazione al tipo e al grado di errore refrattivo. Non sempre però vi è un calo dell'acutezza visiva che manifesta chiaramente un ametropia. Strizzare troppo gli occhi, soprattutto la sera quando si guida potrebbe essere un sintomo di una leggera miopia. Bruciore agli occhi, eccessiva lacrimazione, mal di testa in relazione all'uso degli occhi, possono essere sintomi di un utilizzo eccessivo di accomodazione e quindi ipermetropia. Instabilità della messa a fuoco (cioè a volte si focalizza bene e a volte no) può essere una sintomatologia che può ricondurre a diverse ametropie. Allontanare troppo il materiale di lettura invece è tipico delle persone presbiti o ipermetrope e presbiti. In ogni caso la sintomatologia è in relazione al tipo di ametropia e alla quantità residua presente (cioè non corretta da occhiali, se presenti) anche se può variare molto da soggetto a soggetto.

Errori refrattivi non corretti causano altri problemi secondari alla visione quali:

• Utilizzo di accomodazione eccessiva o ridotta

• Variazione dell'eteroforia

• Sbilanciamento tra la funzione visiva dei due occhi, possibile causa di problemi binoculari

• Ridotte abilità fusionali date da immagini non nitide

Cause

Le cause delle condizioni refrattive sono molteplici e non vi è ancora una chiara influenza dei diversi fattori sulle singole condizioni refrattive che comunque possono essere causate da:

• Alimentazione

• Fattori genetici

• Fattori ambientali

• Sfuocamento sulla retina (Defocus)

Trattamento

Il trattamento principale per compensare un ametropia è l'utilizzo di lenti oftalmiche o a contatto adeguate. È giusto ricordare che un occhio ametrope quando corretto perfettamente con lenti oftalmiche può essere considerato funzionalmente emmetrope. Non sempre però è corretto compensare totalmente le ametropie in quanto la prescrizione potrebbe causare problemi e non essere tollerata. Il professionista della visione che esamina la condizione ametropia conosce la lente giusta da prescrivere a seconda dei casi. Le lenti prescritte possono essere indossate “a permanenza” oppure solo per la visione “da lontano” oppure solo per la visione “da vicino”, sempre a seconda dei casi.

Miopia

Classificazione della miopia

La miopia, come tutte le ametropie, si misura in diottrie: per la correzione si può ricorrere a lenti, grazie alle quali le immagini arrivano a fuoco sulla retina. Infatti, immaginiamo che la retina sia lo schermo sul quale arriva l'immagine proveniente da un proiettore. Nel miope l'immagine è come se risultasse sfocata sullo schermo, per cui è necessario spostare il fuoco all'indietro con un'opportuna regolazione, così che si riesca a vedere nitidamente.

La lente che permette di quantificare la miopia non è detto però che sia la lente che viene poi effettivamente prescritta, in quanto vengono effettuati piccoli aggiustamenti in base alle esigenze soggettive della persona e alla tipologia del mezzo correttivo (occhiali o lenti a contatto). Si consiglia, pertanto, una visita oculistica.

Cause

La miopia è dovuta generalmente a una lunghezza eccessiva del bulbo oculare. Un'altra causa può essere un'alterata curvatura delle superfici rifrattive dell'occhio. Nelle fasi iniziali e intermedie della cataratta oppure a seguito di alterazioni metaboliche si può manifestare miopia a seguito di alterazione dell'indice di rifrazione dei mezzi oculari, in particolare del cristallino.

Oltre a questa classificazione prevalentemente ottica possiamo citarne altre in base alla causa ereditaria oppure evolutiva. La gravità della miopia si misura in diottrie (indicano il potere delle lenti correttive necessario a compensare il difetto): fino a -3.00 diottrie si tratta di miopia lieve e si considera un difetto visivo in un occhio altrimenti sano, da -3.00 a -6.00 diottrie si tratta di miopia media, mentre una miopia maggiore di -6.00 diottrie è considerata di grado elevato. Questa viene definita anche patologica, poiché vi è un maggiore rischio di patologie corioretiniche o oculari quali distacco della retina o glaucoma.

La visione del miope

I raggi luminosi che passano attraverso i mezzi ottici oculari (cornea, cristallino, ecc.) vengono messi a fuoco all'interno del bulbo oculare, ma davanti alla retina anziché sulla retina. La conseguenza è che il punto remoto, cioè il punto più lontano dell'occhio a cui vi è una visione nitida senza l'utilizzo di accomodazione, è posto ad una distanza finita rispetto all'infinito come invece avviene in un occhio senza difetti di vista, detto emmetrope. La distanza massima a cui un soggetto riesce a vedere nitidamente è inversamente proporzionale al grado della miopia. Ad esempio, un miope di -2.00 Diottrie riesce a vedere nitidamente al massimo a 0.5m (50cm) (ossia 1/2 metro) e non oltre. Invece, il soggetto miope sarà in grado di ottenere una messa a fuoco per punti ancora più vicini rispetto ad un soggetto emmetrope.

Trattamento della miopia

Al termine della correzione è preferibile l'utilizzo del termine più idoneo e adatto alle diverse richieste visive. La compensazione della miopia prevede l'utilizzo di lenti concave negative, che riportano il piano immagine sulla retina. Le lenti possono essere oftalmiche e quindi montate su occhiali oppure si possono utilizzare a contatto. La correzione della miopia può anche essere effettuata con tecniche chirurgiche, solitamente tramite laser, che modificano la curvatura della cornea, diminuendo il potere rifrattivo della cornea, compensando la miopia. Le tecniche più utilizzate sono la PRK e la LASIK. Altri trattamenti chirurgici in uso oggi sono gli impianti di lenti fachiche e la sostituzione del cristallino.

Trattamenti alternativi

Tra i metodi di compensazione possiamo citare anche le diverse tecniche per poter rilassare l'accomodazione, ma non correggere la miopia. Infatti, l'occhio può simulare una miopia funzionale. Questo avviene perché la miopia, spesso legata ad un intenso uso degli occhi a distanze ravvicinate (lettura, pc, lavoro) si ha una comorbilità con i deficit accomodativi quali inerzia, eccesso e spasmo. Diverse tecniche permettono di poter rilassare l'accomodazione. Tra di esse, a livello popolare, spicca il Metodo Bates e metodi ad esso ispirati che hanno dato risultati a lungo termine ma ancora non sono stati testati ed approvati dalla medicina ufficiale. Con questi metodi è possibile migliorare le capacità di visualizzazione e migliorare il riconoscimento in caso di immagini sfocate, incrementando l'acutezza visiva.

Ipermetropia

L'ipermetropia è un'ametropia o condizione refrattiva nella quale i raggi provenienti dall'infinito si mettono a fuoco al di là della retina. Un certo grado d'ipermetropia può essere compensato grazie all'accomodazione. Se quest'ultima, in relazione all'entità dell'ipermetropia, non è sufficiente saranno necessarie lenti positive.

Cause

Da un punto di vista ottico il bulbo oculare è troppo corto rispetto al potere refrattivo. L'ipermetrope può compensare la sua ametropia, ma ciò può avvenire solo per difetti di entità medio-bassa. La compensazione dell'ipermetropia dipende, inoltre, dal grado di accomodazione disponibile: è massimo in giovane età ma diminuisce con il passar degli anni. Questo spiega perché un certo grado d'ipermetropia da giovani venga compensato tranquillamente, mentre con l'avanzare dell'età va corretto con lenti oftalmiche sempre più forti.

Cause più rare dell'ipermetropia possono essere:

• una riduzione della curvatura della cornea e/o del cristallino

• un'eccessiva distanza tra cristallino e cornea

• assenza del cristallino.

Sintomi

L'ipermetrope può vedere gli oggetti all'infinito solo utilizzando il meccanismo dell'accomodazione e, per questa ragione, il suo muscolo ciliare non è mai completamente rilassato. I sintomi principali sono definiti astenopici (mal di testa, bruciore, lacrimazione, ecc.) e si manifestano specialmente nella visione da vicino, in conseguenza all'eccessivo uso dell'accomodazione (ipermetropia + visione da vicino), ad esempio il troppo studio. Solo in una fase più avanzata vi è un calo dell'acutezza visiva che si manifesta prima nella visione per vicino poi anche nella visione a distanza, quando l'accomodazione non è più in grado di compensare l'ipermetropia.

Terapia

In funzione dell'esito degli esami condotti da parte di uno specialista, l'ipermetropia si può correggere con l'uso di occhiali o con lenti a contatto. Inoltre, valide tecniche alternative oggi in uso sono quelle chirurgiche: laser ad eccimeri (PRK e LASIK) e, in casi particolari, la cheratoplastica conduttiva, l'impianto di lenti fachiche e la sostituzione del cristallino

Astigmatismo
 

L'astigmatismo è un'ametropia o errore refrattivo in cui vi è una differente refrazione oculare lungo i diversi meridiani (esempio 180° e 90°). È caratterizzato da un profilo corneale in cui un meridiano ha un potere maggiore rispetto al suo ortogonale. Otticamente l'astigmatismo causa due differenti linee di focalizzazione sulla retina, le quali causano una visione sfocata (o sdoppiata) a tutte le distanze. L'astigmatismo può essere associato a miopia, ipermetropia e presbiopia. La compensazione dell'astigmatismo prevede l'utilizzo di lenti oftalmiche astigmatiche o toriche, lenti a contatto o chirurgia refrattiva.

Tipi di astigmatismo

Vi sono differenti tipi di classificazione dell'astigmatismo in base alle differenti variabili in esame.

Struttura

• Astigmatismo corneale, dovuto ad un'anomala curvatura della cornea

• Astigmatismo interno o lenticolare, dovuto ad alterazioni dei mezzi diottrici interni all'occhio.

   

Orientamento

L'astigmatismo viene classificato a seconda dell'orientamento del meridiano corneale più curvo, considerando un range di ±30° rispetto al meridiano orizzontale o verticale:

• Secondo regola, l'astigmatismo più diffuso, nel quale il meridiano più curvo è quello verticale

• Contro regola, nel quale il meridiano più curvo è quello orizzontale

• Obliquo

   

Focalizzazione

L'astigmatismo può essere classificato a seconda della posizione dei due fuochi rispetto alla retina:

Astigmatismo semplice, nel quale si ha solo astigmatismo. Un meridiano si focalizza sulla retina, mentre l'altro a seconda della posizione si può dividere in:

• Astigmatismo miopico semplice

• Astigmatismo ipermetropico semplice

Astigmatismo composto, in cui l'astigmatismo è associato ad una ametropia:

• Astigmatismo miopico composto

• Astigmatismo ipermetropico composto

Astigmatismo misto in cui una focalina è miope e l'altra ipermetrope

Grado

Il grado di astigmatismo si esprime in diottrie e può essere considerato come:

• debole/lieve: da 0 a 1 diottrie;

• medio: da 1 a 2 diottrie;

• forte/elevato: sopra a 2 diottrie.

Anisometropia

L'anisometropia è la condizione in cui i due occhi hanno una rifrazione diversa: un occhio è emmetrope (normale) e l'altro ametrope (con un vizio di refrazione), oppure il tipo o il grado di ametropia sono diversi nei due occhi. In genere è importante quando si supera le 2 diottrie.

L'anisometropia propriamente detta è un'anomalia assai diffusa: infatti non è frequente trovare una coppia di occhi che abbiano una rifrazione perfettamente identica. Questa situazione, se non corretta, talora comporta il mancato sviluppo della vista (ambliopia: a 2 anni può migliorare, a 6 non più) nell’occhio con difetto maggiore (“non vede”).

Nell'anisometropia non corretta uno dei due occhi riceve sempre un'immagine sfocata, che si fonde imperfettamente con l'immagine più nitida dell'altro occhio e, qualche volta, viene addirittura soppressa. La visione binoculare può risultare, di conseguenza, rudimentale o assente, favorendo così l'instaurarsi di una insufficienza di convergenza o di uno strabismo concomitante.

L'anisometropia può essere corretta con l'uso di lenti a contatto.

Presbiopia

Durante la mezza eta', che inizia di solito verso i 40 anni, le persone cominciano ad avere una visione sfocata per gli oggetti vicini, come quando leggono, cuciono o lavorano al computer. Non c'e' niente da fare, capita a tutti ad un certo punto della vita, anche a quelle persone che non hanno mai avuto problemi di vista.

Una sempre piu' alta percentuale di presbiti sta portando a una crescente richiesta di occhiali, lenti a contatto e interventi di chirurgia refrattiva che puo' aiutare le persone affette da questo difetto a fare i conti con la loro difficolta' visiva.

Sintomi e segni

Quando le persone iniziano ad avere a che fare con la presbiopia, hanno bisogno di tenere i libri, le riviste, i giornali, i menu' e altro materiale da leggere alla distanza di un braccio per poter mettere bene a fuoco. Quando fanno lavori da vicino, come il ricamo o la scrittura, possono avere mal di testa e affaticamento della vista, o sentirsi stanchi.

Cause

La presbiopia e' causata da un processo legato all'eta'. Questa e' differente dall'astigmatismo, l'ipermetropia e la miopia, che sono legate alla forma dell'occhio e causate da fattori generici, quali disturbi o traumi. Generalmente si pensa che la presbiopia sia causata da una graduale perdita di flessibilita' delle lenti naturali che si trovano nell'occhio. Le lenti dell'occhio si induriscono con l'eta', risultando in una visione sfocata.
La causa e' la proteina nelle lenti che con l'avanzare dell'eta' fa indurire le lenti stesse e le rende meno elastiche. Questi cambiamenti hanno effetto anche sulle fibre muscolose che circondano le lenti. Con meno elasticita', l'occhio impiega piu' tempo a focalizzare gli oggetti vicini. Tuttavia esistono altre teorie meno popolari per definire questo deficit visivo.

Trattamenti

Occhiali

Lenti bifocali o lenti progressive (PAL) sono la correzione piu' usata per la presbiopia. "Bifocale" significa che ci sono due punti di fuoco: la parte principale della lente contiene una prescrizione per la miopia o l'ipermetropia, mentre la parte piu' piccola della lente ha la piu' forte prescrizione per i lavori da vicino. Le lenti progressive sono simili alle lenti bifocali, ma offrono una transizione piu' graduale tra le due prescrizioni, senza una linea visibile fra di esse.
Un'altra possibilita' sono gli occhiali da lettura. Diversamente dalle lenti bifocali o le progressive, che molte persone portano per tutto il giorno, gli occhiali da lettura si portano tipicamente per lavori che richiedono una visione da vicino. Se si portano lenti a contatto, e' possibile farsi prescrivere occhiali da lettura che possono essere portati in contemporanea alle lentine. I pazienti presbiopi possono acquistare occhiali da lettura economici ai centri commerciali, oppure lenti di qualita' migliore con la prescrizione dell'oculista.

Lenti a contatto

Esistono lenti a contatto per presbiti, chiamate lenti multifocali. Si trovano in commercio lenti a contatto multifocali in gas permeabile o materiale per lenti morbide. Un altro tipo di lenti correttive per la presbiopia e' la monovisione, nella quale un occhio porta una prescrizione per lontano e l'altro la prescrizione per vicino. Il cervello impara a favorire un occhio piuttosto che l'altro per compiti differenti. Ma, mentre alcune persone sono soddisfatte di questa soluzione, altre lamentano nausea e disturbi, o perdono la percezione della profondita' che avevano prima. Poiche' le lenti umane continuano a cambiare con il passare degli anni, la prescrizione presbiopica aumentera' anch'essa col tempo. Ci si puo' aspettare che l'oculista prescriva una correzione piu' forte per il lavoro da vicino rispetto a quella di cui si avrebbe bisogno.